KVKK BAŞVURU FORMU

VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

Genel Açıklamalar

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (KVKK) 11. Maddesi kapsamında herkes, veri sorumlusu sıfatıyla Dr.Saime Emel DİNÇER Kliniği’ne aşağıda belirtilen hususlarda başvuruda bulunma hakkında sahiptir:

a. Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme

b. Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

c. Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

d. Yurtiçinde ve yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı 3.kişileri bilme,

e. Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme

f. KVKK’nın 7.maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme.

g. Yukarıda e ve f maddeleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı 3. Kişilere bildirilmesini isteme,

h. İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme

i. Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.

Başvuruya İlişkin Kişisel Verilerin İşlenmesi

İşbu başvuru formu ile, veri sorumlusuna başvurucunun kimliğinin tespiti ve başvurunun yönetilmesi amacıyla sınırlı ve bağlantılı olarak kişisel veri (Ad, Soyad, T.C kimlik numarası veya pasaport numarası, telefon numarası, e-posta adresi, adres, imza, vekaletname belgesi) işlenmektedir. Söz konusu veriler, gerektiği takdirde, başvuru talebinin niteliğine göre yalnızca ilgili birimler/kişiler ve Kanunlarca yetkili Kurum/Kuruluşlar ile paylaşılabilmektedir.

Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri

Adı
Soyadı
T.C Kimlik Numarası (Yabancı Uyruklu ise Pasaport Numarası)
Telefon Numarası
E-posta adresi
Adres

Lütfen Kliniğimizle Olan İlişkinizi Belirtiniz.

□ Ziyaretçi

□ Hasta

□ İş ortağı

□ Çalışan

Eski Çalışan (Çalıştığınız yıllar)
Çalışan Adayı (Başvuru Tarihi)

□ Üçüncü Kişi Firma Çalışanı (Firma adı ve çalıştığınız pozisyon bilgisi)

□ Diğer

Kliniğimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Kişi/Birim :

Konu :

Başvuru Hakkında Ayrıntılı Açıklama (Taleplerinizi detaylı olarak yazınız ve varsa belgeleri ekleyiniz.)

KVKK’nın 13.maddesi uyarınca, veri sahipleri Kliniğimize yapacakları başvurularda taleplerini yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemlerle iletmelidirler. Bu kapsamda, Kliniğimize yapılacak başvurular, işbu form doldurulduktan sonra bir çıktısı alınarak aşağıdaki yöntemlerden biri tercih edilerek tarafımıza iletilebilir.

Başvuru Yöntemi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Yapılması Gereken
Kliniğimize gelerek şahsen başvuru (kimlik doğrulayıcı belgelerin getirilmesi zorunludur.)	Türkmen Mah. Hülya Koçyiğit Bulvarı Ege Vista B/2 No:6/B Kuşadası/AYDIN	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
İadeli Taahhütlü Mektup/Noter yoluyla tebligat	Türkmen Mah. Hülya Koçyiğit Bulvarı Ege Vista B/2 No:6/B Kuşadası/AYDIN	Tebligat zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
E-posta yöntemiyle	Kliniğimize daha önce bildirilen ve Kliniğimizin sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresinizi kullanarak yazılı olarak iletilmesi	E-postanın konusu “Kişisel Verilerin Korunması Bilgi Talebi” olmalıdır.

Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Ne Şekilde Bildirilmesini İstiyorsunuz?

E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.(bu yöntemin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)

Elden teslim almak istiyorum.(vekaleten teslim alınması durumunda Noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)

Adresime gönderilmesini istiyorum.

İşbu başvuru formu, Kliğinimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek; varsa, Kliniğimizce işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için hazırlanmıştır. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımında kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Kliniğimize ek evrak (nüfus cüzdanı vs.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru olması halinde Kliniğimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.

Bunun yanında yapılan işin mahiyeti uyarınca gerektiği haller haricinde, lütfen kişisel veri içerikli bilgi ve belge paylaşmayınız. Gönderilen belgeler içerisinde kişisel veri olması halinde, söz konusu belgeden ilgili kişisel veriyi siliniz veya anonim hale getirerek paylaşınız. İşin mahiyeti uyarınca gerekmiyor olmasına rağmen paylaşmış olduğunuz kişisel verilere ilişkin hiçbir sorumluluğumuz bulunmamaktadır.

Başvurunuzun Sonuçlandırılması

Tarafımıza iletilmiş olan başvurunuz KVKK m. 13/2 uyarınca talebin niteliğine göre, Kliniğimize ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde sonuçlandırılacaktır. Yanıtınız işbu formda talep etmiş ve işaretlemiş olduğunuz yöntem ile tarafınıza ulaştırılacaktır. Şayet bu kısım boş bırakıldı ise talebin tarafımıza ulaşmış olduğu yöntem ile tarafınıza dönüş sağlanacaktır.

Başvuru Sahibinin Beyanı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Kliniğinize yapmış olduğum başvurumun Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13.maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda bulunan kişinin ;

Adı-Soyadı :

İmzası :

Başvuru Tarihi :